Was ist ein Leistungsausschluss?
Ein Leistungsausschluss ist eine vertragliche Vereinbarung, die bestimmte Behandlungen oder Diagnosen vom Versicherungsschutz ausnimmt. Der Versicherer übernimmt keine Kosten für Behandlungen, die im Zusammenhang mit der ausgeschlossenen Diagnose stehen.
Ein Beispiel: Sie hatten vor zwei Jahren eine Knieoperation. Der Versicherer bietet Ihnen einen Tarif mit Leistungsausschluss für Kniegelenkbehandlungen an. Alle anderen Leistungen sind vollständig versichert. Nur wenn Sie wegen des Knies behandelt werden, tragen Sie die Kosten selbst.
Leistungsausschluss, Risikozuschlag oder Ablehnung?
Bei der Gesundheitsprüfung hat der Versicherer drei Optionen neben der regulären Annahme:
| Option | Beitrag | Leistungen | Für Sie bedeutet das |
|---|---|---|---|
| Risikozuschlag | Höher (bis +30 %) | Vollständig | Sie zahlen mehr, sind aber komplett versichert |
| Leistungsausschluss | Normal | Eingeschränkt | Sie zahlen regulär, tragen aber bestimmte Kosten selbst |
| Ablehnung | Kein Vertrag | Kein Schutz | Keine Aufnahme in diesen Tarif |
Manche Versicherer bieten Ihnen die Wahl zwischen Risikozuschlag und Leistungsausschluss. Andere legen nur eine der beiden Optionen vor. Bei der anonymen Risikovoranfrage erfahren Sie, welche Option welcher Versicherer anbietet.
Typische Leistungsausschlüsse in der Praxis
Die häufigsten Ausschlüsse betreffen:
Psychotherapie: Wenn Sie in den letzten drei bis fünf Jahren in Therapie waren, schließen viele Versicherer psychotherapeutische Behandlungen aus. Das betrifft Psychotherapie-Sitzungen, psychiatrische Behandlungen und damit verbundene Medikamente.
Knie- und Hüftgelenke: Nach Operationen oder bei chronischen Gelenkproblemen werden Behandlungen am betroffenen Gelenk ausgeschlossen.
Rücken und Wirbelsäule: Bei dokumentierten Bandscheibenvorfällen oder chronischen Rückenbeschwerden werden Wirbelsäulenbehandlungen ausgeschlossen.
Schilddrüse: Bei Über- oder Unterfunktion werden schilddrüsenbezogene Behandlungen und Medikamente ausgeschlossen.
Befristete vs. unbefristete Ausschlüsse
Es gibt zwei Arten von Leistungsausschlüssen:
Befristeter Ausschluss: Der Ausschluss gilt für einen festgelegten Zeitraum, typischerweise drei bis fünf Jahre. Nach Ablauf wird er automatisch aufgehoben, sofern keine erneute Behandlung stattgefunden hat.
Unbefristeter Ausschluss: Der Ausschluss gilt dauerhaft und wird nur auf Ihren Antrag hin überprüft. Dafür müssen Sie nachweisen, dass die Erkrankung ausgeheilt ist und keine Behandlung mehr stattfindet.
Befristete Ausschlüsse sind die häufigere Variante und für Versicherte deutlich vorteilhafter. Achten Sie im Vertrag darauf, ob eine Befristung vereinbart ist.
Kosten und Nutzen: Wann lohnt sich ein Ausschluss?
Die Entscheidung hängt von zwei Faktoren ab: Wie wahrscheinlich ist eine Behandlung der ausgeschlossenen Diagnose? Und wie hoch wären die Kosten?
Wenn der Ausschluss ein Bereich ist, den Sie voraussichtlich nicht nutzen (z.B. Kniebehandlung nach vollständiger Heilung), kann der Ausschluss die bessere Wahl sein als ein Risikozuschlag von 20 % auf den gesamten Beitrag.
Wenn der Ausschluss einen Bereich betrifft, in dem Folgebehandlungen wahrscheinlich sind (z.B. chronische Rückenprobleme), ist der Risikozuschlag sicherer, weil Sie im Ernstfall versichert bleiben.
Aufhebung eines Leistungsausschlusses
Ein bestehender Leistungsausschluss kann unter bestimmten Voraussetzungen aufgehoben werden:
Bei befristeten Ausschlüssen: Automatisch nach Ablauf der Frist, wenn keine erneute Behandlung stattgefunden hat.
Bei unbefristeten Ausschlüssen: Auf Antrag beim Versicherer. Sie müssen aktuelle Befunde vorlegen, die belegen, dass die Erkrankung ausgeheilt ist. Der Versicherer ist nicht verpflichtet, den Ausschluss aufzuheben, zeigt sich in der Praxis aber oft kulant, wenn mehrere behandlungsfreie Jahre vorliegen.
Beim Tarifwechsel nach § 204 VVG: Bei einem Tarifwechsel innerhalb des Versicherers bleibt der Leistungsausschluss in der Regel bestehen. Ein Wechsel zu einem anderen Versicherer mit neuer Gesundheitsprüfung kann den Ausschluss aufheben, wenn die Erkrankung nicht mehr besteht, birgt aber das Risiko neuer Einschränkungen.